El SUS arrastra un modelo de salud “deficiente”

31 de Enero, 2024
A cinco años de la implementación del Sistema Único de Salud (SUS), se registra un aumento progresivo de atenciones hasta cuadruplicar el número de pacientes en tercer nivel, pero no se incrementó camas ni recursos humanos ni infraestructura, y la gratuidad de los medicamentos es relativa en el nuevo sistema de salud.
Por: Aleja Cuevas

Al mediodía del 5 de enero, en afueras de la Unidad de Oncología Clínica y Cuidados Paliativos del Hospital de Clínicas, Rosa Vil de Copa, de 69 años, buscaba la ayuda de la representante de la Asociación de Personas y Familiares con Cáncer. Ella y sus dos hijas llegaron de Tarija la tarde del domingo 31 de diciembre de 2023, pasaron el Año Nuevo en un alojamiento de El Alto, esperaron el lunes de feriado, madrugaron el martes por una ficha de atención por cáncer en la boca.

Hace un año y medio que Rosa, de la comunidad Yunchará, de la provincia Andrés Ibáñez, de Tarija, tiene molestias en la parte izquierda de la boca, todo comenzó con un grano blanco, no hizo caso, hasta que creció y ahora se queja del dolor que avanzó a la cabeza, a la garganta, a los ojos y al cuello. No puede comer ni hablar mucho. 

Las primeras atenciones de Rosa fueron en la posta de salud de su comunidad, luego la transfirieron al hospital San Juan de Dios, donde le dijeron que su enfermedad avanzó y el médico la transfirió al Hospital de Clínicas de La Paz. 

La Regional San Juan de Dios es un hospital de tercer nivel que, con la llegada del Sistema Único de Salud (SUS), hizo mejoras en infraestructura y propició la construcción y funcionamiento de oncología, pero, hasta 2021, no contaba con una acreditación, según el Informe Defensorial Límites de la implementación del Sistema Único de Salud, (2022) por la Defensoría del Pueblo.
 

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Rosa Vil llegó a La Paz para ser atendida en Oncología. Foto: Aleja Cuevas

“Allá, ya no había para mí, para lo que yo tengo, por eso, me han referido a La Paz, por eso, estamos acá, allá no se sabía si (mi enfermedad) era para quimioterapia o para una operación. El año pasado tenía que hacerme curar, pero por falta de plata no he podido”, cuenta Rosa, madre de nueve hijos.  

Rosa, es una de las 19.235 pacientes que, en 2023, fue referida al Hospital de Clínicas en el marco del SUS, un modelo de salud que este 20 de febrero cumple cinco años de vigencia con la Ley 1152, Hacia el Sistema Único de Salud, Universal y Gratuito.

Cuadruplica la cifra de atenciones por SUS 

Los reportes del Hospital de Clínicas indican que en estos cinco años del SUS, la atención de pacientes creció de forma progresiva hasta cuadruplicar la cifra, de 5.000 atenciones promedio, antes del SUS, a 19.235 atenciones, en 2023. 
 

“Estamos hablando de un incremento desde los primeros meses del SUS a la fecha, de, prácticamente, 110% más de lo que nosotros hemos atendido siempre, esto es, desde el punto de vista de atenciones, un éxito. El SUS realmente brinda lo que originalmente se tenía previsto, esto es lo más positivo del seguro”, destaca Omar Rodas, subdirector del Hospital de Clínicas, a manera de evaluación. 

Recuerda que antes de la implementación del SUS, si bien las mujeres embarazadas, los adultos mayores y los niños menores de cinco años contaban con un seguro de salud, al igual que los enfermos renales y personas con discapacidad, los que estaban fuera de estos rangos, un 80%, compraba su ficha de consulta de Bs 20 y su reconsulta de Bs 10. 

Producto de este cobro, vigente por 20 años, se tenía una recaudación de recursos propios de Bs 3 millones por gestión, cifra que en la actualidad bajó, a unos Bs 2.000 bolivianos, una “disminución importante”, informa Rodas. 

En el caso de la Unidad de Emergencias, antes del SUS había entre 1.000 y 2.000 usuarios bajo la modalidad de autosostenibilidad, de pago por parte de los pacientes, en estos cinco años, también se dio un incremento progresivo, de 3.020 usuarios (2019) a 5.171 pacientes (2023).  

“Casi duplica el nivel de atención y esto es debido a dos aspectos: la cobertura que hace el SUS y, claro, la habilidad y la destreza de la resolución de los problemas en la Unidad de Emergencia”, comenta Rodas. 

Pero “no todo es color de rosa”, dice el galeno, pues la sobrecarga de atenciones es igual, por eso se gestionó una nueva Unidad de Emergencias en dos fases, en la primera, que era de “transición”, se construyó ambientes con capacidad para 13 camas, cuando la antigua unidad contaba con 23; la segunda no se completó por los problemas en el país que afectaron al Hospital de Clínicas.

¿295 camas para 1.900 pacientes? 

Según Rodas, tras el incremento progresivo de atenciones que llenaban los consultorios del hospital, en estos tres años, se optó por la programación de citas médicas previas, una estrategia que no logró frenar las largas filas. 
 

Pero la sobredemanda de nuevos pacientes también ocasionó que las salas de internación queden pequeñas, pues, las 295 camas del hospital no abastecen al 10% (1.900) de pacientes que necesitan internarse. El dato es una previsión que hace la administración hospitalaria, aclara el galeno.

Recuerda que la falta de camas es un problema histórico en el Hospital de Clínicas, que nació con 250 camas y en estos 104 años sumaron 50 camas más, lo cual “no es lo más correcto”. 

Este dato contradice al Informe Defensorial (2022) que indica, con base a la información del Gestor de Calidad que la capacidad de atención del hospital para beneficiarios del SUS asciende de 500 a 600 camas. 

De acuerdo con los cálculos del ex ministro de Salud Guillermo Cuentas, entre el Hospital El Alto Sur, el Hospital del Norte y el Hospital de Clínicas, la cifra de camas suman unas 700, cuando el departamento de La Paz, con los dos millones y medio de habitantes, requieren 6.500 camas, pero si se tiene menos de 1.000 camas, faltan 5.500.
 

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Internos de la Unidad de Quirófano, Hospital de Clínicas. Foto: Aleja Cuevas

El Informe Defensorial, en la inspección realizada a 15 establecimiento de salud, devela que el 100% de centros no cubren con la cantidad de camas requeridas, lo que constituye una causal de rechazo u obliga al beneficiario a la espera de un espacio, según los propios servidores públicos.  

Equipos “agotados”

Pero en esos cinco años, la falta de camas no es el único aspecto negativo, también lo es el “agotamiento” de los equipos debido a la cantidad de atenciones, como en el último año, de 19.235 pacientes, es decir, 52 atenciones por día. 

“Hay un agotamiento de los equipos (…) una máquina de radiografías, por ejemplo, tiene una cantidad de pacientes antes de entrar a mantenimiento o limpieza o su vida útil se va acortando a medida que más pacientes requieren este tipo de estudios. Hay envejecimiento natural esperado de los equipos y la necesidad de una renovación no llega con facilidad”, lamenta el subdirector de Clínicas.

En 2021, la Gobernación de La Paz entregó el acelerador lineal Tomotherapy para el tratamiento del cáncer, pero fue a exigencia y movilizaciones de años de los familiares y pacientes. 
 

Según Rosario Calle, de la Asociación de Personas y Familiares con Cáncer, el tomógrafo que tiene el Hospital de Clínicas no abastece a la cantidad de pacientes. “Hay que esperar, porque es para todo el complejo, si tuviéramos otro, se atendería oportunamente a los enfermos”. 

Pero dice que los más beneficiados con la gratuidad del SUS son los pacientes con cáncer, pues antes pagaban laboratorio, tomografía, rayos X, exámenes de unidades de sangre, y si el paciente no tenía dinero, abandonaban el tratamiento.

Según Rodas, con el SUS no solo se renovaron los equipos de tomografía, de mamografía, de radiología, se actualizó el equipamiento para laboratorios para la medición de los niveles de azúcar en sangre y los niveles de electrolitos. 

Además, se incorporó convenios con centros e instituciones para la extensión de estudios, tanto imagenológicos y laboratoriales. “Esto significa que hay avances muy positivos” pero aún se tiene “mucha limitación”, aclara Rodas.

Requieren unas 400 enfermeras 

Con el incremento de pacientes SUS, la demanda de más profesionales también subió. El Hospital de Clínicas cuenta con 850 profesionales de salud, del total, un 40% de médicos que estaban bajo contrato fueron absorbidos por el Ministerio de Salud, lo mismo pasó con un 50% de licenciadas y auxiliares en enfermería. 

Para Rodas, un hospital que tiene una cobertura de dos millones y medio de usuarios, la cantidad de profesionales es baja en relación a los estándares internacionales.

Explica que, por ejemplo, en la Unidad de Hematología, donde atienden pacientes con anemia, poliglobulia, cáncer de tipo linfoma y leucemia, se tiene cinco profesionales para 500 pacientes al año, la relación es uno por cada 100, cuando en países latinoamericanos, la comparación de esta especialidad es uno por cada 10. 

En la Unidad de Anatomía Patológica, aquella que procesa las biopsias, se tiene dos patólogos para una población que requiere de cinco profesionales en esta especialidad. 

Pero, la necesidad de médicos con especialidades es, quizás, el menor de los problemas en cuanto a recursos humanos, la mayor escasez es el personal de enfermería, afirma el subdirector. 

“Son casi 400, entonces, necesitaríamos casi el doble, necesitaríamos 750, entre enfermeros licenciados y auxiliares para lograr una atención óptima con estándares de calidad ideales”, calcula Rodas.

Pero también falta personal de apoyo en los quirófanos para abrir esta sala todas las tardes y en fin de semana.  “En cuanto a recursos humanos, estamos por debajo de lo que podríamos aportar al hospital, en cuanto atenciones, falta recurso humano”, observa.

Respecto a los recursos humanos verificados en los 15 hospitales del tercer nivel, el Informe Defensorial concluye que son “insuficientes” y que, si bien en 2019 Salud creo nuevos ítems, estos no llegaron a todos los hospitales. 

No todo es gratuito en el SUS
En el centro de salud integral Germán Busch, del distrito 5 de El Alto, donde atienden unos 20 partos por mes, ante la escasez de insumos, las mujeres en atención de partos deben comprar el clavo umbilical, dediles y guantes quirúrgicos, según la responsable del establecimiento de primer nivel Marina Márquez. 

“Hemos llegado a ese extremo, al pedir a las mujeres en parto a comprar los insumos”, se lamenta la funcionaria, mientras muestra el tensiómetro que sirve para la toma de signos vitales en mal estado y que a mucha presión le cambiaron recién.
 

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Pacientes en la sala de espera del centro integral Germán Busch. Foto: Aleja Cuevas

Comenta que hace pocos días las salas estaban a oscuras porque la mitad de los focos se fundieron, un problema constante, y ante la no respuesta de las autoridades del municipio de El Alto, el personal compraba de su bolsillo las bombillas, al igual que el plato de sopa para las mamás que dan a luz, porque hay madres que llegan sin familiares y de escasos recursos. 

Según Márquez la dotación de medicamentos es parcial. “Si bien nos entregan penicilina, pero sin el líquido, es lo mismo que no tener un medicamento, entonces, el paciente debe erogar de su bolsillo, porque no hay medicamentos y últimamente falta demasiado”. 

“Algunas inyecciones, soluciones, no tenemos, estamos atados de manos, no nos dan ni los equipos necesarios”, reclama Márquez. 

Ella observa que la distribución de medicamentos e insumos es por igual a los centros de 12 y 24 horas, cuando estos últimos tienen más necesidades. “No toma en cuenta que es una maternidad que trabaja las 24 horas y siete días a la semana”.

Respecto a los medicamentos, al centro le llegan fármacos que no utilizan, pero que llegan en cantidad, como los antibióticos fuertes, pero hay otros que los necesitan y no los tienen. 

“Cuando el paciente escucha de que no tienen el medicamento, reniega, se desfoga con la responsable de información, arruga la receta y grita molesto: ‘te regalo mi medicamento’”, cuenta Márquez.  

Ante las quejas de pacientes de medicamentos que son gratuitos como lo establece el SUS, Rodas explica que, en el caso del Hospital de Clínicas, hay dos razones: por problemas de desembolso y porque en la cobertura del SUS, muchos productos no están en la lista.

“Si alguien viene con una infección y, si existe un antibiótico que es mucho mejor que la penicilina, pero que no está en mi lista, tengo que decirle al paciente, sí, le puedo dar la penicilina que es gratuito, pero hay otro medicamento que no lo cubre el SUS ¿Está usted en la posibilidad de comprar?”, explica Rodas. 

En el caso de los enfermos con cáncer, algunos que requieren un tipo de biopsia que no logran en el hospital, por falta de equipos, el paciente debe ir fuera del establecimiento, lo mismo pasa con medicamentos que no son entregados, explica Calle. 

La falta de disponibilidad de los medicamentos fue verificada en 13 de los 15 hospitales, indica el Informe Defensorial, donde los beneficiarios deben soportar los gastos económicos, ya sea porque en la receta vienen con marcas comerciales que no figuran en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME) o porque no existen en el stock de la farmacia. 

Esto “se constituye en otro problema que debilita el sistema, puesto que se desvirtúa el principio de gratuidad que rige la Ley N.° 475, modificada por la Ley N.° 1152”, concluye dicho informe.

Necesidad de más hospitales 

El secretario de Salud de la alcaldía de Cercado, Cochabamba, Aníbal Cruz, habla de un primer “fracaso” del SUS, cuando los centros de primer nivel solo atienden ocho y 12 horas, cuando debería ser las 24 horas; el segundo “fracaso” cuando los de segundo nivel no están debidamente implementados en infraestructura, equipamiento y recursos humanos lo cual ocasiona el colapso del tercer nivel. 
 

“Lo que se tiene que hacer es, aumentar el presupuesto de salud. Cuando estuve de ministro logramos conseguir un presupuesto de salud de 10%. Actualmente no pasa del 6,1%, el Estado para poder establecer el SUS, por lo menos, debe comenzar en los cuatro primeros años a tener una inversión del 17% del PIB”, indica Cruz.

Con base en un estudio que realizó Cruz, indica que, por cada 10.000 a 20.000 habitantes, debería existir un centro de primer nivel; por 20.000 a 50.000 habitantes, un centro de segundo nivel; y arriba de 250.000 habitantes a 500.000 habitantes, un hospital de tercer nivel. 

En el caso de Cercado — que tiene 29 centros de primer nivel, lo cual no abastecen para la cantidad de población —, se tiene proyectado la construcción de dos centros de segundo nivel, porque no es suficiente las tres que actualmente se tienen. “En 10 años deberíamos tener cuatro hospitales de tercer nivel y solo tenemos el Hospital Viedma”, dice Cruz.

De acuerdo con los datos de la Rendición Pública del Ministerio de Salud, de 2022, se tiene en ejecución la construcción de un segundo nivel en Coripata (La Paz).

La ANF solicitó al despacho de la viceministra de Seguros de Salud y Gestión del Sistema Único de Salud, mediante una carta, de 9 de enero, información sobre los alcances del SUS en estos cinco años, pero no respondió hasta la publicación de este reportaje. 

Para el exministro de Salud Guillermo Cuentas, el SUS es “incipiente” y que aún tiene enormes dificultades en la capacidad instalada de nuevos servicios de salud, frente a las 1.256 prestaciones.

Explica que, a diferencia de Chile, cuyo sistema de salud tiene 20 años, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) tiene 90 prestaciones, en todos los niveles, con exámenes y tratamientos. En Bolivia fue un exceso poner más de 1.200 prestaciones, cuando la capacidad de la salud tiene deficiencias en infraestructura, equipamiento y recursos humanos. 

Según Cuentas, no se tiene una red de servicios funcionando a nivel nacional, porque el primer nivel tiene una baja capacidad resolutiva, hay un déficit de hospitales de segundo nivel y un “enorme” déficit de hospitales de tercer nivel.
 

Explica que un sistema de salud compone de un modelo de financiamiento, modelo de gestión y modelo de atención, en Bolivia se tiene dificultades en los tres componentes, pues el gasto per cápita es el más bajo de Sudamérica; se tiene un modelo de “gestión burocrática” y “obsoleta”, por consiguiente, “ineficiente”; y dificultades en el modelo de atención, porque los niveles de atención no cumplen con las normas establecidas. 

También se debe discutir el modelo de gestión de los municipios y gobernaciones, pues la pandemia develó que los municipios que tenían las competencias de infraestructura y equipamiento, ninguno cumplió ni sus metas ni sus objetivos, afirma.

Frente a un déficit en el primer nivel de capacidad resolutiva, sin recursos humanos, ni equipamiento ni insumos, y una red de referencia y contrareferencia que no funciona, se tiene una sobredemanda en el segundo y el tercer nivel, reitera Cuentas. 

“Como no pueden resolver patologías que podrían ser resueltas sin ninguna dificultad en el primer nivel, la gente, con legítimo derecho, acude al segundo o al tercer nivel por eso muchas veces en emergencias de tercer nivel están atendiendo patologías que podrían ser solucionadas en el segundo nivel e inclusive en el primer nivel”, explica. 

Para Cruz, después de estos cinco años del SUS, es necesario una “reingeniería” en torno a la realidad, a las necesidades y las competencias de entes del Estado, para ello plantea la realización de una cumbre de salud. 

Según Cuentas, este problema no se resuelve con una normativa ni una reingeniería, sino con infraestructura y equipamiento, para ello se tiene que hablar de un acuerdo nacional, entre gobierno nacional, departamental, municipal, facultades de medicina, sindicatos, trabajadores, empresarios y Central Obrera Boliviana (COB). 

Cuestiona que los municipios no se responsabilizaron de sus competencias tal como lo señala la Ley de Participación Popular, de 1997, que les asignaba competencias en salud, en infraestructura y equipamiento, insumos y medicamentos. “De ese año, a este año, pasaron más de 30 años, ¿los municipios han hecho sus competencias que le asignó la ley? No”. 

Lo mismo ocurre con las gobernaciones que no construyeron con hospitales de tercer nivel, como parte de las obligaciones que da la Ley “Andrés Ibáñez”. ¿Qué departamento con recursos de su gobernación ha construido un hospital de tercer nivel? Critica. 
De contar con una infraestructura adecuada para pacientes que llegan del interior, posiblemente, Rosa no deambularía en la búsqueda de un ambiente, de alojamientos y de albergues llenos, a la espera de su tratamiento contra el cáncer. 
 

Fotografía Nro

/ANF/


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