27 de Mayo, 2024

Nacidos con sentencia de muerte

Bolivia pierde en promedio unas 3.300 nuevas vidas cada año, donde casi la mitad ocurre en el útero de la madre. La falta de hospitales, la burocracia, los controles insuficientes y el escaso personal calificado son algunos factores que hacen parte del problema estructural que persiste en el sistema de salud.
Texto y fotos: Luis Fernando Cantoral

Alicia estaba en la semana 32 de su embarazo. Era una mañana normal y corriente cuando desayunó y empezó a sentirse mal, algo estaba pasando y no sabía qué, se puso muy nerviosa y rápidamente fue al hospital. En urgencias le dijeron “el latido del bebé es débil”. Debían prepararla para una intervención, pero no había incubadora. Alicia esperó 48 horas por un espacio. Su hijo, ya nacido, vivió seis días. Durante el alumbramiento, la paradoja de la vida y la muerte van juntas, y el éxito de la vida depende muchas veces de las condiciones en la sala de parto y asistencias para el neonato.

“Suerte que te ha pasado ahora y no más adelante cuando te habrías encariñado”; “eres joven, ya tendrás otro”; “si ahora salió mal, ya saldrá bien al siguiente”; “embarázate pronto”, fueron algunas frases de consuelo para Alicia que evidenciaban que la muerte de los recién nacidos parece no tener mucho valor en la sociedad.

Alicia dice no sólo pierdes a tu hijo y vuelves a casa, sino que tienes que luchar con que no tienes ayuda del Estado para sobrellevar el duelo neonatal. Solo si tienes las posibilidades económicas puedes buscar acompañamiento profesional adecuado para sanar la ruptura.

De acuerdo a los reportes estadísticos de vigilancia epidemiológica del  Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) del Ministerio de Salud y Deportes, al menos 3.300 familias cada año en Bolivia deben llevar el duelo por la pérdida de un recién nacido o que no pudo nacer. Los factores para los decesos son muchos, pero la situación se agrava por elementos controlables que no son debidamente abordados. Pese al gran esfuerzo del Estado por reducir la muerte neonatal, y haber logrado una importante reducción en los últimos 20 años, Bolivia sigue siendo uno de los países con la tasa más alta de mortalidad neonatal en la región. 

Con la revisión de datos del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), de la Organización Mundial de la Salud (OMS), informes oficiales del Ministerio de Salud y entrevistas con especialistas y autoridades, se pudo evidenciar que entre los factores para las muertes de recién nacidos en Bolivia están la falta de espacios en emergencias en los hospitales de segundo y tercer nivel, trámites burocráticos que se tornan más importantes que la vida misma, falta de especialistas y anticuadas políticas de prevención que hacen al precario sistema de salud.

“Tenemos la mortalidad más alta, nos da pena reconocerlo, en la región Bolivia tiene una mortalidad neonatal de guerra, es como un país que está en conflicto bélico”, dijo Fernando Romero, secretario general del Sindicato de Ramas Médicas de la Salud Pública de La Paz (Sirmes).

Fotografía Nro
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de la Mujer

Sin espacios en hospitales

De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística (INE), cada año nacen en Bolivia un promedio de 243.000 bebés, con una tasa de mortalidad de 15 por cada 1.000 nacidos vivos, uno de los indicadores más altos de la región. El dato corresponde a la Encuesta de Demografía y Salud (EDSA) de 2016 y desde 2023 el INE prepara un nuevo informe. Los galenos temen que por las condiciones del sistema de salud la tasa de mortalidad suba.

El Hospital de la Mujer es uno de los principales centros del departamento de La Paz que resuelve emergencias maternológicas todos los días del año. A este centro de referencia que atiende unos 2.400 partos en promedio, llegan mamás con problemas, y sin problemas, y solo cuenta con cuatro unidades de terapia intensiva materna y 10 unidades de terapia intensiva para recién nacidos.

“Nosotros deberíamos tener una mayor cantidad de unidades de terapia intensiva porque se escucha todo el tiempo que no hay espacio, que está lleno, como somos hospital de referencia, prácticamente recibimos de El Alto y provincias”, dice Marisol Yucra, jefa de Neonatología del Hospital de la Mujer.

La especialista refiere que en La Paz nacen un promedio de 45.000 bebés al año y el departamento debería contar con al menos 45 unidades de terapia intensiva neonatal. “Tenemos una capacidad instalada para recibir a 24 bebés (entre áreas transitoria y de internación), pero hoy tengo 30, entonces, tengo que poner a cuatro bebés en una cuna, empujo un poquito y meto a uno más, cinco, empujo un poquito más y meto a otro, son seis, lo que llamamos adicionales, y eso no es bueno”, señala Yucra.

Abraham Badner, expresidente de la Sociedad Boliviana de Neonatología, refiere que la infraestructura con la que se cuenta actualmente para la atención neonatal es absolutamente insuficiente para cubrir las necesidades.

“Por necesidad uno hace cosas que no están muy ceñidas a la norma, a lo que se debe hacer según la ciencia médica, por ejemplo, utilizar dos bebés en una incubadora, es eso conceptualmente un imposible, pero hay veces que no queda otra, porque ya está ahí el bebé, uno ya lo tiene y alguna solución le tiene que dar”, dice.

En este hospital de referencia, que hace denodados esfuerzos cada día para sacar adelante embarazos y salvar bebés prematuros, la tasa de mortalidad neonatal en 2021 fue de 26 por cada 1.000 nacidos vivos, con 62 bebes fallecidos; y en 2022 de 17,6 por cada 1.000 nacidos vivos, una reducción importante gracias al esfuerzo del personal del hospital. Esta tasa de mortalidad llega a ser el doble y hasta el triple de la tasa de mortalidad neonatal promedio de Latinoamérica que en 2019 fue de 7,7 por cada 1.000 nacidos vivos.

Además del tema infraestructura y equipamiento, Badner indica que hay un déficit muy importante en personal médico especializado, como enfermería no acorde a los estándares mundiales. Y la capacitación del personal también es bastante deficiente. 

“No se fomenta la capacitación del personal y solo se adapta a las necesidades en el momento, sin la capacitación necesaria, todo esto lleva a un escenario bastante complicado para hablar de la sobrevida de los prematuros”, advierte. La prematuridad, la sepsis y la asfixia son las principales causas de muerte neonatal en Bolivia y en el mundo.

Fotografía Nro
Neonato en una unidad de cuidados.

Transferencias, retrasos que cobran vidas

“Decir que vamos a tener un neonato que no va a poder acceder a una terapia intensiva, eso ya no ocurre en el país”, afirmó el director general de Redes de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Deportes, Yecid Humacayo. 

Los esfuerzos del Estado en los últimos 20 años, con la implementación de políticas de salud teóricamente correctas, han permitido reducir en el país la muerte neonatal en más del 50%, sin embargo, el día a día en los centros médicos dista de la afirmación de Humacayo. Hay bebés que mueren por falta de incubadoras.

La autoridad reconoce que aún hay debilidad en el tema de terapias intensivas pese al aumento de unidades en el contexto de la pandemia. “Si bien se ha incrementado la capacidad de las terapias intensivas, yo diría en un 50% más a nivel nacional, continuamos saturados en el eje troncal: La Paz, Santa Cruz y Cochabamba”, apuntó.

Humacayo destacó la implementación del SUS (Sistema Único de Salud) en 2019 que ha establecido una metodología con la compra de servicios esenciales, principalmente en terapias intensivas neonatales, mediante convenios con clínicas privadas en caso de una necesidad imperante. Sin embargo, este procedimiento de referir a un enfermo crítico a hospitales privados, que son dos en La Paz, sufre una serie de entrampamientos que imposibilitan una reacción inmediata en casos de emergencias. A los hospitales de convenio llegan pacientes cuando las posibilidades se han agotado en el sector público.

De acuerdo con el Reglamento General de Referencias, transferencias y contrarreferencias, las referencias de pacientes de un primer nivel a un segundo nivel y de éste a un tercer nivel debe tener justificación. Y solo al no haber espacio en el sector público, en el tercer nivel, es referido, previa justificación, a un hospital de convenio. De las referencias en el sector público se encarga el Centro Coordinador de Emergencias Departamental del Servicio Departamental de Salud (Sedes), y aprobar la salida a un hospital privado está en manos de la gestora (SUS) del Ministerio de Salud.

“Por falta de espacio hacemos boleta de referencia para transferir a otro centro, pero no nos aceptan, como somos la última referencia, porque aquí llegan mamás de Pelechuco, de Patacamaya que ya han visitado tres a cuatro hospitales y las han rechazado, pese a que esté hacinado (el Hospital de la Mujer) nadie me va a aceptar, soy la última referencia”, dice Yucra.

Indica que los médicos deben buscar salidas a esa situación crítica, haciendo controles periódicos para ver si algunos bebés pueden salir con altas tempranas rápidas, para recibir a otros, aunque el procedimiento no es el óptimo.

Lamenta que la gestora solo apruebe emergencias en caso de terapia intensiva neonatal y rechace otras, pese a que el bebé necesita internación, oxígeno, medicación, “no los aceptan y eso es mucha crueldad”.

La pediatra del hospital de segundo nivel Los Andes, de la ciudad de El Alto, Rita Revollo, remarca que el gran problema en la salud neonatal es cuando se requiere hacer las referencias de un segundo nivel a un hospital de mayor complejidad que incluye además el manejo de las terapias intensivas neonatales.

“Muchas veces son casos de urgencia extrema y lastimosamente los neonatos recién nacidos fallecen, alguna vez inclusive en la transferencia, en el camino, por la tardanza, fallecen”, dice.

Lamenta que esta situación persista a pesar de reuniones y compromisos de las autoridades. Explica que se logran hacer las referencias, pero después de que la salud del recién nacido se ha deteriorado.

Para Revollo, lo que sucede es que los funcionarios dan más prioridad a los papeles, “barreras administrativas que lastimosamente entorpecen y ocasionan problemas”. Considera que el tema burocrático “es un atentado a la vida de los recién nacidos y de los lactantes menores”.

Guillermo Moor, que fue responsable de Gestión Hospitalaria del Sedes, dijo al respecto que se trata de un problema estructural en el sistema de salud con centros colapsados en el tercer nivel, como el Hospital de Clínicas, el Hospital del Tórax y el Gastroenterológico que siempre están sin camas para internación.

“Nosotros mandamos esa referencia, esperamos respuesta (de un hospital de segundo nivel), esperamos respuesta de otro, al no haber respuestas recién pasamos a un tercer nivel, esperamos respuestas del tercer nivel, y bueno, de esa forma es que existen las quejas de que no hay respuesta, hay un retraso y eso desencadena que el paciente empeore su diagnóstico”, apuntó.

Sobre los convenios con hospitales privados, indicó que solo cubren terapias intensivas neonatal, pediátrica y para adultos, y se habilitan cuando se rebasa la capacidad de los hospitales de tercer nivel. 

Remarcó que la respuesta de la gestora, centro coordinador del Ministerio de Salud, es inmediata, sin embargo, para aprobar la valoración depende de la coordinación con el hospital. “Muchas veces mandan una referencia que no cumple los criterios, se tiene que revalorar al paciente y demás, ahí es donde se tarda, si se hace la referencia con todas las justificaciones necesarias, tarda el menor tiempo posible”, explicó.

Sin embargo, refirió, llega un momento en que los hospitales de convenio también son rebasados en su capacidad por lo que “hay la necesidad de incrementar más terapias intensivas para cubrir la demanda de la población”.

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Personal de salud asistiendo a recién nacidos con problemas críticos.

Vidas viables

Yucra indica que, de acuerdo a la literatura médica, los bebés de 500 gramos de peso y de 22 semanas son viables, por lo que tienen que hacer todo para que sobrevivan; sin embargo, “es en países muy desarrollados donde sobreviven estos bebés, pero en nuestra realidad uno de 500 gramos o 22 semanas no llega a sobrevivir”.

Los bebés prematuros, que representan el 19% de los recién nacidos, son aquellos con tiempo de formación de 36 hasta las 22 semanas. Estos bebés carecen de órganos maduros por lo que son de alto riesgo, y muchas veces deben quedarse internados hasta cumplir las 40 semanas, que es cuando nace un bebé normal o a término.

La especialista señala que las causas de muerte neonatal identificadas en todo el mundo son principalmente tres: prematuridad, sepsis y asfixia, luego se agregan las malformaciones y otras. La etapa neonatal comprende desde el momento del nacimiento hasta los 28 días, y es la fase más crítica de un recién nacido.

Humacayo explicó que la prematuridad se debe a diferentes causas, pero las principales están relacionadas a la salud de la madre: mala alimentación, traumas, depresión, hipertensión arterial propias del embarazo, embarazos muy seguidos, embarazo adolescente, consumo de drogas y alcohol, entre otros.

Mientras que la sepsis neonatal es aquella derivada de la proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.

El ejecutivo del Sirmes dijo al respecto que una buena parte de los bebés nacen infectados porque se ha tardado mucho en operar a la mamá debido a la falta de espacio en la incubadora para sacar al bebé. “Está ahí el bebé (en el vientre), dos, tres, cuatro días y cuando ya nace, pues nace infectado, séptico, y se muere, y la causa es la falta de incubadoras”.

Y sobre la asfixia, tercera causa de muerte, Yucra indica que hay condiciones en el embarazo que causan asfixia, por lo que es muy importante para el bebé nacer, respirar y llorar. 

“Hay factores de riesgo para sufrir al nacer, desde la mamá y desde el momento del parto, hay mamás que llegan complicadas con preeclampsias, o sea, llegan convulsionando, no están respirando, no tienen buen oxígeno y el oxígeno no le llega al bebé, y si se las atiende con demora, es peor”, indica.

Por eso, refirió Humacayo, el control prenatal, la planificación familiar, la planificación de un embarazo es importante y fundamental dentro de la salud materna neonatal.

Indicó que el control prenatal ya ha avanzado a un 70% con cuatro controles prenatales, que en teoría asegurarían que a esa mamá se le ha hecho un seguimiento integral de su embarazo, sin embargo, reconoció que la nueva teoría indica que deberían ser al menos ocho controles para garantizar una buena evolución y seguimiento.

Fotografía Nro
Neonato con posibilidades de vivir

Cuestionamientos al SUS

La jefa de Neonatología del Hospital de la Mujer, Marisol Yucra, refiere que antes de que entre en vigencia el SUS se podía referir al bebé prematuro directamente a un centro de especialidades como el Hospital del Niño para que tenga un manejo multidisciplinario, “pero con el SUS no puedo hacer una transferencia directa, tengo que mandar al primer nivel, y en su primer nivel tengo que poner: ‘favor, hoja para oftalmología, para cardio’, para todo lo que necesite y hay mamás que no tienen el tiempo para hacer todo ese trámite”.

A la especialista le preocupa la falta de seguimiento a este tipo de bebés, que, de acuerdo a las estadísticas del hospital, el Estado invierte hasta 70.000 bolivianos para salvarles la vida. Indica que hay mamás muy pendientes de sus bebés, que dicen “en forma privada voy a hacerle todos los controles”, como también hay mamás que deben atender a otros hijos, deben trabajar, y esos factores “condicionan que estas mamás puedan abandonar a estas guaguas y no hacer un adecuado seguimiento”.

Badner indicó que la estructura que se ha generado desde la creación del SUS en 2019, ha restringido mucho las capacidades de atención en neonatología. Refirió que antes el SUMI (Seguro Universal Materno Infantil), vigente hasta principios de 2019, era competencia municipal y se podía echar mano de los hospitales privados con convenio que descargaban un poco ese problema, pero “con el SUS se ha limitado el acceso a las unidades de terapia intensiva, y lastimosamente hay en el mal sentido una lista de espera para poder acceder a estas unidades”.

“Ha habido un deterioro en cuanto a la atención neonatal, que además por los avances propios de la medicina cada vez atiende y se consigue la atención de bebés más pequeñitos; hasta hace unos años se podía hablar de 1.800 gramos, muy extremadamente, actualmente ya se atienden bebés de 700, de 600 gramos que a su vez requieren mucho más tiempo de internación, ayudando al déficit de unidades, porque a veces están cuatro o cinco meses internados, generando que las pocas unidades que hay no se las pueda disponer”, dijo.

Fotografía Nro
Bebé en una incubadora

Tasa de mortalidad

Badner indicó que es cierto que la tasa de mortalidad neonatal ha ido bajando, especialmente en los años previos porque todavía se manejaba un concepto más antiguo y se atacaba las causas más grandes de defunción, pero el problema es que cada vez se ha ido perfeccionando el manejo de la neonatología, requiriendo más complejidad en los servicios de atención.

Además, dijo, fuera de las ciudades la tasa de mortalidad es más alta debido a que muchas veces la población no quiere acceder a los servicios de salud. “Hay mucho mito, miedos y costumbres tradicionales por las que directamente la mujer ni se atiende durante el embarazo ni hace un control”. 

“Cuando nace la guagua la tiene que atender la partera o la madre o alguna mujer de la comunidad, y si el bebé es prematuro, pues ahí queda, existe un tremendo subregistro de esos casos”, indicó.

Según la Encuesta de Demografía y Salud (EDSA) 2016, la tasa de mortalidad neonatal en el país es de 15 por cada 1.000 nacidos vivos. El gobierno tiene la meta de reducir la mortalidad neonatal por lo menos a 12 por 1.000 nacidos vivos.

“Ahora estamos trabajando en una actualización para el 2023, hemos bajado en un 50% aproximadamente la mortalidad neonatal, nuestra meta al próximo quinquenio es reducir por lo menos a 12 por 1000 nacidos vivos, que está dentro de los parámetros de la región”, señaló Humacayo.

La encuesta EDSA que inició el 2023 servirá para medir si las actuales políticas han tenido un impacto en la reducción de la muerte neonatal. El informe será presentado al final de la gestión 2025.

Humacayo refirió que, si bien se ha avanzado mucho, todavía el camino es largo, y en ese sentido se han ido implementando diferentes políticas enfocadas a mejorar el sistema de salud.

Con la aplicación del Plan Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien Sector Salud 2021-2025, el propósito del gobierno es incrementar la tasa de control prenatal a más del 80%, mejorar los servicios de maternidad, gineco-obstetricia, parto y atención del recién nacido.

Mediante el programa Juan Azurduy, con presencia en los 340 municipios, el gobierno tiene como objetivo realizar el seguimiento del control prenatal a cambio de un incentivo condicionado, es decir, “llegas a tu control prenatal y te dan el incentivo”.

También está la estrategia de las Unidades de Desarrollo Infantil Temprano (UDIT) que lo componen personal especializado para hacer seguimiento del desarrollo.

Con el proyecto 4612 con un préstamo del BID (Banco Interamericano de Desarrollo), dijo Humacayo, se tiene como objetivo la implementación de Estrategias de Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales (CONE). Este programa interviene en varios departamentos y municipios con el objetivo de tener un abordaje multisectorial para mejorar la salud neonatal, a través de capacitaciones del personal de salud, entrenamiento especializado a los ginecólogos, obstetras, formación de enfermeras obstétricas, equipamiento de diferentes servicios y la implementación de ciclos de mejora continua de la calidad.

Sobre el proyecto del BID, Revollo refirió que lo esperan desde hace más de dos años, que cada vez les piden diagnósticos sobre cuántos neonatos reciben, si existe posibilidad para ampliar la unidad, pero “todo se queda en el papel, en el discurso, en reuniones, pero en el terreno no hay”.

Mientras Romero, ejecutivo del Sirmes, indicó que en el Hospital de la Mujer aun no recibieron “absolutamente nada”, y que lo único que llegó fue enviado por la gobernación de La Paz: dos incubadoras en reemplazo de dos de más de 40 años que ya no servían.

Romero hace hincapié en el impacto social que generan las muertes de recién nacidos, con una tasa de mortalidad más alta en Sudamérica, después de Venezuela, y la cuarta más alta en América Latina.

“Para nosotros es un impacto muy duro, nos ponemos en el lugar de una pareja que después de 10 años, 12 años ha logrado concebir a un niño y están construyendo una familia, y ese niño por desgracia llega un día, se descompensa, tiene que nacer, no hay incubadora y a los cuatro o cinco días muere, hemos visto lamentablemente mucha separación de la familia, abandono, destrucción de hogares, el costo es altísimo, que no se visibiliza lamentablemente por cómo es hoy día la situación del país”, refiere.


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